Le ministère de la Santé et de la Protection sociale a annoncé, lundi 28 septembre, la détection de deux foyers familiaux de diphtérie dans la préfecture d’Agadir Ida-Outanane et dans la province de Chtouka Aït Baha. Un cas a été confirmé en laboratoire et huit autres sont en cours d’investigation, dont deux décès.
Afin de circonscrire rapidement la maladie et de prévenir tout risque de propagation, le ministère s’appuie sur son manuel de veille et de riposte épidémiologique. Le texte vise à standardiser la détection, la prise en charge, la gestion des contacts et la riposte épidémiologique.
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Selon ce manuel de veille et de riposte, la charge mondiale de la diphtérie a reculé de plus de 80% entre 1980 et 2018. Des flambées récentes rappellent pourtant la menace que représente la forme respiratoire pour les populations insuffisamment vaccinées. Au moins huit pays, dont cinq dans la région africaine, en ont signalé en 2024.
La pandémie de Covid-19 a perturbé la vaccination de routine et la surveillance à l’échelle mondiale. Elle a augmenté le nombre d’enfants et d’adultes insuffisamment protégés. Le Maroc n’échappe pas à ce constat, reconnaît le document. Malgré les acquis du Programme national d’immunisation, la pandémie et l’hésitation vaccinale ont contribué à une baisse ponctuelle des couvertures vaccinales dans certaines zones. Des poches de susceptibilité se sont constituées, notamment chez les enfants plus âgés, les adolescents et certains groupes d’adultes, rappelle-t-on.
Le manuel ajoute que l’intensification des mobilités, la vie en collectivité (milieux scolaire, carcéral et professionnel) et la circulation régionale des agents infectieux augmentent la probabilité d’introduction de cas sporadiques ou de clusters.
Diphtérie: kézako?
La diphtérie est causée par un bacille (une bactérie en forme de bâtonnet, NDLR) du genre Corynebacterium, principalement C. diphtheriae. Les souches porteuses du gène de la toxine sont responsables des complications cardiaques et neurologiques.
La transmission passe surtout par les gouttelettes respiratoires émises lors de la toux, des éternuements ou de la parole. Elle peut aussi se faire par contact physique étroit avec un malade ou un porteur asymptomatique, ou par contact avec des lésions cutanées infectées. Certaines espèces, comme C. ulcerans, peuvent se transmettre par des animaux infectés ou des produits laitiers non pasteurisés.
Le manuel donne un taux de reproduction de base de 6 à 7. L’incubation dure, quant à elle, de 2 à 5 jours et peut aller jusqu’à 10 jours. Le taux de létalité global se situe entre 5 et 10%. Sans antibiotiques, on apprend qu’un malade reste contagieux de 2 à 6 semaines, parfois plus chez certains porteurs chroniques. Sous traitement adapté, la contagiosité devient généralement négligeable après 48 heures. Pour préserver la protection collective, le document estime qu’il faut maintenir une couverture vaccinale de 80 à 85%.
Trois niveaux de définition de cas
Le dispositif de veille se fixe quatre objectifs. Il s’agit de détecter précocement tout cas suspect ou cluster, de confirmer rapidement les cas, d’identifier les tendances de transmission et les populations à risque, et d’évaluer l’efficacité des mesures.
D’après le manuel, un cas suspect est une personne atteinte d’une infection des voies respiratoires supérieures (pharyngite, rhinopharyngite, amygdalite ou laryngite) avec une pseudomembrane adhérente. Cette membrane grisâtre, épaisse et fortement collée peut saigner abondamment quand on tente de la déloger.
Le manuel retient aussi comme suspecte toute personne présentant une infection ORL compatible associée à une altération marquée de l’état général ou à des signes évocateurs de complications cardiaques, neurologiques ou rénales.
Un cas probable est, quant à lui, un cas suspect lié sur le plan épidémiologique à un cas confirmé en laboratoire, ou un cas suspect chez qui l’examen direct identifie des bacilles à Gram positif. Un cas confirmé est un cas suspect confirmé par PCR ou par culture. Un décès n’est classé comme lié à la diphtérie que s’il survient chez un cas confirmé, en rapport avec une complication de la maladie et sans autre cause possible.
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Toutes les structures de santé sont concernées, qu’il s’agisse des établissements de soins de santé primaires, des cabinets privés, des hôpitaux publics et privés ou des laboratoires. Tout cas suspect ou confirmé doit être notifié sans délai aux autorités sanitaires locales et nationales. La notification se fait par téléphone dès la détection.
L’établissement de santé alerte l’Unité provinciale de veille, de sécurité sanitaire et de santé-environnement (UVSSSE). Le laboratoire informe le Service de la surveillance épidémiologique (SSE) ou le Centre national des opérations d’urgence de santé publique (CNOUSP). L’UVSSSE déclenche aussitôt l’investigation épidémiologique, en coordination avec le Centre régional des opérations d’urgence de santé publique (CROUSP).
Chaque cas suspect fait l’objet d’une fiche d’investigation détaillée. Elle recueille l’identité du patient, l’adresse de scolarisation, les symptômes, le statut vaccinal et sa source, les voyages récents, les cas similaires dans l’entourage et les contacts. Tout décès imputé à la diphtérie, quel que soit le lieu où il survient, donne lieu à un audit selon un formulaire dédié.
Une base de données Excel doit être tenue à jour. Un rapport hebdomadaire est communiqué chaque lundi à midi au plus tard entre les différents niveaux du système. Le manuel précise que même en l’absence de cas, le «zéro cas» doit être rapporté.
Des prélèvements avant toute antibiothérapie
La confirmation repose sur l’identification de la bactérie à partir d’un prélèvement de la gorge ou d’une lésion cutanée. Les examens comprennent la culture sur milieu spécifique, l’identification de l’espèce et la PCR avec recherche du gène de la toxine.
Trois laboratoires de référence sont cités. Il s’agit du laboratoire de l’Hôpital militaire d’instruction de Rabat, du laboratoire de microbiologie de l’Hôpital militaire d’instruction Ibn Sina de Marrakech et du laboratoire de bactériologie et virologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca. La Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies (DELM) met à jour la liste des laboratoires habilités. L’acheminement des prélèvements est coordonné par le SSE et le CNOUSP.
L’annexe technique, issue du laboratoire de bactériologie de l’Hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat, précise la procédure. Les prélèvements doivent être réalisés avant tout traitement antibiotique, avec un écouvillon de la gorge et un écouvillon du nez chez chaque cas suspect. Le personnel préleveur porte une blouse à manches longues, un masque FFP2, des gants, une protection oculaire en cas de risque de projection, une charlotte et des surchaussures.
Les échantillons voyagent sous triple emballage portant la mention «Risque biologique». Le transport se fait de préférence en moins de 2 heures, à température ambiante. Au-delà de 24 heures, ils sont conservés entre 2 et 8°C. En début de flambée, tous les cas suspects sont testés. Lorsque la flambée est caractérisée, la priorité va aux cas graves et aux nouvelles zones.
Un traitement dès la suspicion
Selon le manuel, la diphtérie est une urgence thérapeutique. Le traitement est instauré dès la suspicion clinique, sans attendre la confirmation biologique. Il vise à neutraliser la toxine circulante, à éradiquer la bactérie, à prévenir les complications et à interrompre la transmission.
L’hospitalisation est recommandée, en particulier en cas de signes de gravité. Le patient est placé en chambre individuelle, avec isolement respiratoire de type gouttelettes. Il porte un masque chirurgical lors de ses déplacements. Le personnel soignant porte un masque FFP2. Des précautions de contact s’ajoutent en cas de lésions cutanées.
L’antitoxine diphtérique est essentielle dans les formes respiratoires ou systémiques. Elle ne neutralise que la toxine en circulation et reste sans effet sur celle déjà fixée aux tissus. Elle doit donc être administrée le plus tôt possible. Elle n’est pas utilisée en prophylaxie après exposition.
Une antibiothérapie est systématique. Elle repose sur la pénicilline ou un macrolide, qui éliminent la bactérie, stoppent la production de toxine et limitent la transmission. Le traitement dure 14 jours, sauf pour l’azithromycine, prescrite pendant 5 jours. Le manuel prévoit un contrôle bactériologique après la fin du traitement pour vérifier l’éradication.
Le patient fait l’objet d’une surveillance cardiaque systématique en raison du risque de myocardite, ainsi que d’une surveillance neurologique. Il est vacciné pendant la convalescence, car la maladie ne confère pas une immunité suffisante. L’isolement est levé après une amélioration clinique et au moins 48 heures d’antibiothérapie efficace.
Le manuel rappelle que les pseudomembranes peuvent gagner le larynx et les bronches. Elles provoquent une obstruction respiratoire potentiellement mortelle, surtout chez l’enfant. Elles peuvent aussi se détacher et provoquer brusquement une obstruction complète.
La myocardite apparaît habituellement entre le 10e et le 14e jour, mais elle peut survenir de la première à la sixième semaine, alors que les symptômes respiratoires s’améliorent. Des troubles du rythme et des blocs cardiaques sont associés à une mortalité élevée. La toxine peut aussi provoquer une atteinte des nerfs, rare, et une atteinte rénale.
Les contacts classés selon trois niveaux de risque
Est considérée comme contact toute personne exposée de près à un cas pendant sa période de contagiosité. Le manuel cite les membres de la famille, les codétenus, les camarades, les collègues, les professionnels de santé et les visiteurs.
Le haut risque concerne les membres du foyer, les codétenus, les camarades de dortoir et toute personne en contact direct avec la salive, la toux ou les éternuements du malade. Le statut vaccinal n’exclut pas ce niveau. Ces contacts reçoivent la vaccination et une chimioprophylaxie systématique. Ils sont soumis à une surveillance active quotidienne pendant 10 jours, avec éviction scolaire ou arrêt de travail systématique pendant la même durée.
Le risque modéré concerne les camarades de classe, les collègues de bureau et le personnel pénitentiaire régulièrement exposé. La vaccination est proposée après vérification du statut. La chimioprophylaxie dépend du contexte (cluster, milieu fermé, personnes à risque de complications) et d’une concertation. La surveillance est passive, avec autosurveillance et un point de contact sanitaire disponible. L’éviction court jusqu’à 48 heures après le début de la prophylaxie, en l’absence de symptômes.
Le risque faible recouvre les contacts brefs ou occasionnels, comme un croisement dans un couloir. La vaccination est conseillée si le statut est inconnu. Il n’y a ni chimioprophylaxie ni éviction, seulement une autosurveillance et une consultation en cas de signes.
Comment adapter le schéma vaccinal
En situation de flambée, la vaccination est à la fois un outil de riposte immédiate et une mesure de prévention à long terme. Le manuel prévoit des campagnes sélectives ou de masse, avec pour cibles prioritaires les enfants de moins de 5 ans, les enfants d’âge scolaire, les personnes âgées et les agents de santé.
La riposte vaccinale couvre les zones touchées et les zones voisines à haut risque. Dans ces zones, toutes les personnes de la tranche d’âge visée sont vaccinées, quel que soit leur statut antérieur.
Les contacts non vaccinés reçoivent une série complète. Les contacts partiellement vaccinés reçoivent les doses manquantes. Si la dernière dose remonte à plus de cinq ans, un rappel est généralement recommandé en cas de flambée.
Le vaccin TDC (Diphtérie-Tétanos-Coqueluche) est recommandé chez les enfants de 1 à 7 ans. Le vaccin TD l’est chez les plus de 7 ans, les adolescents et les adultes. Pour les personnes jamais vaccinées, le rattrapage comprend trois doses, la deuxième au moins 4 semaines après la première, la troisième au moins 6 mois après la deuxième. Deux rappels suivent, avec au moins un an d’intervalle. Le manuel pose un principe, celui de ne pas recommencer la série. Il suffit d’administrer les doses manquantes dans les meilleurs délais, en respectant les intervalles minimaux.
Au Maroc, la primovaccination des enfants se fait avec le vaccin pentavalent à 8, 12 et 16 semaines. Deux rappels par le DTC sont administrés à 18 mois et à 5 ans. L’OMS recommande pour sa part six doses durant l’enfance, avec des rappels réguliers à l’âge adulte.
Le dispositif comprend aussi des mesures de terrain. Il prévoit la sensibilisation au lavage des mains et à l’hygiène respiratoire, ainsi que le nettoyage et la désinfection des surfaces dans les écoles et les lieux collectifs. Les cas suspects et les contacts non protégés peuvent être isolés temporairement ou voir leurs activités restreintes. Une surveillance active est prévue dans les écoles, les crèches et les centres de santé, notamment au sein des communautés touchées.
Sur le plan de la coordination, il prévoit la mise en place d’une unité régionale de suivi de la situation épidémiologique. L’organisation logistique couvre la distribution d’antibiotiques et d’équipements de protection individuelle.
