La tarification nationale de référence (TNR), qui sert de base aux remboursements de l’assurance maladie, n’a pas été révisée depuis 2006, alors qu’elle devait l’être tous les trois ans. Pendant ce temps, les tarifs des soins (consultations, analyses et examens médicaux) ont augmenté de manière substantielle, creusant l’écart entre les dépenses réellement supportées par les patients et les remboursements versés par les caisses de l’assurance maladie.
Cette situation est d’autant plus pernicieuse qu’elle hypothèque toute la réforme du système national de santé engagée ces dernières années, alerte Tayeb Hamdi, médecin et chercheur en systèmes et politiques de santé, interrogé à ce sujet par Le360. Selon lui, le «reste à charge», c’est-à-dire la part des dépenses de santé directement payée par les patients, est aujourd’hui l’un des principaux dysfonctionnements du système de santé au Maroc.
Il rappelle à cet effet que les ménages marocains financent près de 60% des dépenses nationales de santé, dont environ 45% sous forme de paiements directs et le reste comme cotisations à l’assurance maladie, notant que même les assurés continuent à supporter une part importante des frais médicaux. «Pour les soins ambulatoires, consultations, analyses ou radiologie, le Marocain assuré paie souvent plus de 50% de sa poche alors qu’il cotise déjà chaque mois à l’assurance maladie», explique-t-il.
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En effet, explique-t-il, un assuré qui consulte un spécialiste à 300 dirhams n’est remboursé qu’à hauteur de 120 dirhams environ, soit à peine 40% du montant payé. De même, il n’est remboursé qu’à environ 70 dirhams pour une consultation de médecine générale à 150 dirhams, ajoute-t-il, sachant que le tarif peut atteindre 250 dirhams chez certains généralistes.
«On est donc loin du taux de remboursement de 80% ou 100% des frais que doivent normalement assurer les caisses de l’assurance maladie», martèle-t-il, précisant que la consultation médicale représente à peine 4 à 6% des dépenses globales de l’assurance maladie obligatoire, loin derrière les médicaments, l’hospitalisation, la radiologie, etc.
Conséquence: une partie des citoyens, notamment à revenus modestes, est exclue du système de soins. «Des patients renoncent à consulter faute de moyens, puis se retrouvent plus tard avec des pathologies lourdes et coûteuses à traiter», déplore-t-il. Cette situation est attribuée par le chercheur en systèmes et politiques de santé à l’absence d’une véritable politique de prévention, ce qui alourdit à la fois les dépenses des ménages et celles des caisses de l’assurance maladie.
En guise d’illustration, il cite le cas de patients atteints d’insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse à vie, ou encore celui de malades diabétiques qui finissent par subir des amputations de jambes faute d’un suivi précoce.
«Un contrôle de glycémie ou une consultation préventive coûtent beaucoup moins cher qu’une intervention cardiaque à 70.000 dirhams ou une dialyse avec trois séances par semaine coûtant chacune 900 dirhams», souligne-t-il, notant que le système marocain de santé reste encore largement orienté vers l’hospitalier et le curatif, au détriment des soins primaires et du dépistage.
La tarification de référence à réviser d’urgence
Pour remédier à cette situation, il appelle à une révision «urgente» de la tarification nationale de référence afin de réduire l’écart entre les remboursements et les coûts réels supportés par les ménages. En fait, insiste-t-il, il est incompréhensible et inadmissible de maintenir inchangée une convention tarifaire datant de 2006, malgré les échéances prévues tous les trois ans.
Selon lui, cette situation profite notamment aux organismes gestionnaires de l’assurance maladie, puisque les remboursements continuent d’être calculés sur la base de tarifs vieux de vingt ans, au moment où les cotisations continuent d’être prélevées normalement.
Il estime également que cette réalité pénalise en premier lieu les salariés affiliés à la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). «Une grande partie des salariés du privé n’a pas les moyens d’avancer les frais de consultations, d’analyses ou de radiologie. Beaucoup renoncent donc aux soins», affirme-t-il.
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Ce qui contribue, selon lui, à expliquer certains excédents enregistrés par les caisses d’assurance maladie. «Ces excédents ne reflètent pas forcément une bonne gestion. Ils traduisent aussi le fait que des assurés cotisent mais n’utilisent pas leurs droits faute de moyens financiers», estime-t-il.
Tayeb Hamdi note toutefois que même les caisses finissent par pâtir de cette situation, qui fragilise leurs équilibres financiers. «À force de ne pas financer la prévention, on se retrouve avec des maladies chroniques beaucoup plus lourdes et coûteuses à prendre en charge», explique-t-il.
Tiers payant, parcours de soins, génériques…
En plus de la révision de la TNR, Tayeb Hamdi préconise plusieurs autres mesures destinées à réduire durablement le reste à charge. Il s’agit, en premier lieu, d’un changement d’approche centré sur la prévention et les soins de proximité.
Il appelle également à généraliser le tiers payant dans les soins ambulatoires, sur le modèle de ce qui existe déjà dans l’hospitalisation. Le principe consiste à permettre aux patients de ne payer que la différence non couverte par l’assurance, sans devoir avancer l’ensemble des frais.
«Un salarié qui gagne 5.000 dirhams par mois ne peut pas payer de sa poche la consultation, les médicaments, les analyses et attendre ensuite le remboursement», insiste-t-il.
Le chercheur en systèmes et politiques de santé appelle aussi à instaurer un véritable parcours de soins centré sur un médecin traitant pour éviter la multiplication des consultations spécialisées et des examens parfois redondants.
Il recommande, par ailleurs, d’opter pour une politique plus volontariste en faveur de l’utilisation des médicaments génériques pour réduire les dépenses de santé. «Le taux de pénétration du générique tourne autour de 40% au Maroc, contre 85% aux États-Unis», relève-t-il.
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Il insiste enfin sur la nécessité de renforcer l’attractivité du secteur public hospitalier, qui est «la colonne vertébrale du système de santé», même dans les pays les plus libéraux, affirme-t-il. En fait, explique-t-il, un hôpital public performant peut créer une concurrence bénéfique avec le privé, poussant celui-ci à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant ses tarifs. En revanche, un service public délabré favorise, selon lui, la hausse des coûts sans amélioration proportionnelle de la qualité des prestations.
Interrogé sur la nouvelle classification commune des actes médicaux publiée en 2024, Tayeb Hamdi estime qu’elle peut constituer une base de réforme, à condition qu’elle s’accompagne d’une «véritable décision politique».
Pour le chercheur, le Maroc fait aujourd’hui face à un choix stratégique: privilégier les équilibres financiers immédiats des caisses de l’assurance maladie, au risque d’aggraver les inégalités d’accès aux soins, ou investir davantage dans l’accessibilité et la prévention afin d’améliorer à la fois la santé publique et la soutenabilité financière du système.
