La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) a réuni, mardi 7 novembre 2023, le Comité stratégique de gestion des risques maladie qui a passé en revue «CNOPS 360°», un nouveau logiciel de détection des fraudes, de suivi et de contrôle de la consommation, de la prescription et de la liquidation des prestations d’Assurance maladie obligatoire (AMO).
Le logiciel, développé en interne par la CNOPS, met à la disposition de la Caisse et des Mutuelles une vue détaillée de la situation administrative et médicale des assurés et de leurs ayants droit, ainsi que l’historique de leur consommation des prestations médicales, souligne la CNOPS dans un document. Le logiciel lie ces informations à tous les médecins et dentistes qui ont prescrit ces soins et ceux qui les ont exécutés (pharmaciens, biologistes, radiologues, paramédicaux, infirmiers, opticiens, kinésithérapeutes, etc).
Dresser le profil des assurés et des producteurs de soins
Il donne également aux médecins contrôleurs de la CNOPS et des mutuelles des informations détaillées sur la fréquence de consommation des soins dont l’assuré et ses ayants droit ont bénéficié: hospitalisations, médicaments, radiologie, biologie, actes dentaires, actes de cardiologie, dispositifs médicaux, etc.
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«CNOPS 360°» fait également ressortir les montants de remboursements de l’AMO de base et du secteur complémentaire des Mutuelles, ainsi qu’un état affiné de la prescription des soins de santé par prescripteur, établissements de soins (cliniques privées, centres d’oncologie, centres de cardiologie, associations de dialyse, CHU, hôpitaux publics, hôpitaux militaires, etc.) et par secteur de soins (public, privé, secteur mutualiste et soins à l’étranger).
En croisant ces différentes données, le logiciel dresse des profils d’assurés et de producteurs de soins auteurs de comportements atypiques, ce qui facilite, grâce à un système d’alerte, la détection d’abus et de présomption de fraude et le déclenchement des investigations et des opérations de contrôle adéquates. De plus, le logiciel est en mesure d’assurer une traçabilité des opérations effectuées par tous les liquidateurs au sein de la CNOPS et des Mutuelles, explique la même source.
Des cas de fraudes déjà détectés
L’exploitation de ce logiciel a déjà révélé des cas impliquant des assurés et des producteurs de soins, présentant de fortes présomptions de fraude. Leurs paiements ont été préventivement suspendus en attendant les résultats des investigations, sachant que bon nombre de cas de fraude détectés ont été soumis aux instances judiciaires.
S’inspirant de l’expérience de plusieurs pays, la CNOPS a appelé à la mise en place d’une instance nationale de lutte contre les fraudes sociales regroupant toutes les parties concernées, afin de coordonner les efforts dans ce domaine à travers l’échange de données, de compétences et d’expérience pour lutter contre ce phénomène.
