La généralisation de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), pilier central de la réforme de la protection sociale engagée par le Royaume, avance à un rythme soutenu, mais demeure marquée par des déséquilibres structurels persistants. Dans son rapport annuel 2024-2025, la Cour des comptes dresse un état des lieux détaillé de la gestion du régime sur la période 2022-2024, en évaluant le degré de réalisation des objectifs fixés par la loi-cadre n°09.21 relative à la protection sociale.
L’analyse, fondée sur l’examen de l’immatriculation, de la couverture effective, des dépenses, des équilibres financiers et de la gouvernance, met en évidence des avancées indéniables dans l’élargissement de la base des bénéficiaires, mais aussi des vulnérabilités qui interrogent la soutenabilité du système à moyen terme, souligne à plusieurs reprises la Cour des comptes.
Si la tendance globale est à la hausse, le rapport pointe des écarts persistants selon les catégories. Le régime dédié aux travailleurs non-salariés affiche une performance très inférieure aux attentes. Selon la Cour des comptes, ce segment ne recensait que 3,27 millions d’adhérents en 2024, soit à peine le tiers de la cible fixée à 11 millions. À l’inverse, le régime AMO-Tadamon a largement dépassé l’objectif fixé, atteignant 14,47 millions d’immatriculés, tandis que le régime AMO Chamil n’a couvert que 341.000 personnes, indique le rapport annuel 2024-2025.
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Le nombre de bénéficiaires disposant de droits ouverts est passé de 22,1 millions à 25,62 millions de personnes entre 2022 et 2024. La CNSS concentre 85% de ces bénéficiaires, contre 13,3% pour la CNOPS. À l’échelle nationale, le taux de couverture est ainsi passé de 60% à 70%.
Ce progrès reste toutefois insuffisant pour atteindre l’universalité recherchée. Plus de 11 millions de personnes demeurent encore en dehors du régime AMO, limitant l’impact social de la réforme, observe la Cour des comptes dans son rapport annuel 2024-2025.
Généralisation freinée par des blocages récurrents
La non-adoption des textes d’application de l’article 114 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base empêche l’intégration d’environ 1,56 million de personnes, relève la Cour des comptes. À cela s’ajoutent les retards et défauts de paiement des cotisations par les employeurs, ayant entraîné la suspension des droits d’environ 1,5 million de salariés en 2024.
Le régime des travailleurs non-salariés concentre une part importante de ces fragilités. Le taux de recouvrement des cotisations n’a pas dépassé 37% en 2024, malgré l’annulation de dettes d’un montant global de 577,6 millions de dirhams destinée à encourager l’adhésion et le paiement régulier des cotisations, souligne la Cour des comptes.
Les dépenses totales de l’AMO sont passées de 13,62 milliards de dirhams (MMDH) en 2022 à 24,95 MMDH en 2024. Cette hausse est principalement imputable aux régimes gérés par la CNSS, dont les dépenses ont atteint 17,33 milliards de dirhams en 2024.
Les régimes récemment généralisés affichent également une croissance rapide de leurs charges. Les dépenses de l’AMO TNS (travailleurs non salariés) sont passées de 526 millions de dirhams à 1,75 milliard, tandis que celles de l’AMO-Tadamon ont atteint 7,05 MMDH en 2024. Ainsi, soutient la Cour des comptes, plus de 57% des dépenses concernent les maladies chroniques et coûteuses, pesant fortement sur la soutenabilité du système.
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Les médicaments représentent 30% des dépenses, suivis des hospitalisations chirurgicales avec 18% et de la dialyse avec 11%. La prédominance du secteur privé est particulièrement marquée, puisque près de 91% des dépenses facturées lui sont destinées, contre seulement 9% pour le secteur public.
Le reste à charge des assurés demeure élevé, varie entre 30% et 37% des frais facturés, selon les données de la Cour des comptes.
Pour le régime des fonctionnaires, la Cour de comptes rappelle qu’il enregistre un déficit global récurrent depuis 2021, atteignant 1,51 MMDH en 2021 et 861 millions de dirhams en 2024. Les réserves ont reculé à 5,56 MMDH, un niveau inférieur au seuil légal requis.
Le régime AMO TNS présente un déficit structurel lié à la faiblesse du recouvrement des cotisations, lesquelles ont chuté à 1,37 MMDH en 2024, générant un déficit technique de 391 millions de dirhams en 2023. Le régime AMO Chamil affiche, quant à lui, un déficit de 425 millions de dirhams en 2024.
Pour la Cour des comptes, ces indicateurs appellent une réforme structurelle urgente afin de renforcer le contrôle des dépenses et d’assurer la durabilité financière de l’AMO.
Gouvernance inachevée
L’institution relève que le déploiement intégral de la réforme est freiné par l’absence du cadre réglementaire nécessaire à l’exécution de la loi 65-00. Ce constat est doublé d’une critique sur la gestion numérique de la CNSS: l’inexistence d’un cadre de gouvernance des données compromet la qualité et la cohérence des bases de données, essentielles au pilotage du régime.
L’absence d’un cadre budgétaire propre à l’AMO, fondé sur une logique pluriannuelle avec des objectifs et des plafonds de dépenses clairement définis, accroît les risques d’insoutenabilité. À cela s’ajoute le retard dans l’opérationnalisation de la Haute Autorité de Santé, malgré la nomination de son président en mars 2024.
Les nomenclatures générales des actes professionnels et la tarification nationale de référence n’ont pas été intégralement mises à jour depuis 2006.
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Cette situation accentue l’écart entre le coût réel des soins et les niveaux de remboursement. L’absence de coordination entre les procédures d’autorisation de mise sur le marché des médicaments et leur inclusion dans la liste des médicaments remboursables engendre des retards de prise en charge et alourdit le reste à charge des assurés, relève la Cour des comptes.
Face à ces constats, la Cour des comptes recommande de parachever le cadre juridique de l’AMO afin d’en assurer la généralisation effective.
Elle préconise en outre la mise en place d’un cadre spécifique de gestion financière définissant clairement les ressources et les dépenses annuelles du régime, ainsi que le développement d’un système d’information intégré dédié à l’AMO pour renforcer le suivi et le contrôle des différents régimes.
La Cour appelle à l’adoption d’un arsenal juridique plus contraignant pour garantir l’enrôlement des travailleurs indépendants. Cette démarche vise à lutter contre l’évasion sociale et à assurer la fluidité du paiement des cotisations, piliers essentiels de la généralisation de la protection sociale. Elle appelle enfin à une meilleure articulation entre la généralisation de l’AMO et les politiques économiques et sociales, notamment par le renforcement de l’insertion professionnelle des personnes sans capacité contributive et la modernisation de l’offre de soins publique, considérée comme un levier central de la couverture sanitaire universelle.
