L’enjeu de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) au Maroc n’est plus seulement d’étendre la couverture médicale, mais de garantir la soutenabilité financière et l’efficacité opérationnelle du système. Dans son rapport 2024-2025, la Cour des comptes met en garde contre un risque financier majeur: l’AMO est devenue un pari à haut risque. «La confusion persistante entre extension des droits et solidité du modèle a placé le système dans une zone grise où la protection sociale progresse plus vite que les moyens de la financer ou même de la piloter», souligne le quotidien L’Économiste dans son édition du vendredi 30 janvier.
Sur le papier, les chiffres semblent impressionnants. En 2024, près de 32 millions de personnes étaient immatriculées, une croissance largement portée par l’intégration de l’ex-Ramed au régime AMO-Tadamon, qui compte désormais 14,47 millions d’inscrits, bien au-delà des projections initiales. Pourtant, cette performance statistique cache des déséquilibres profonds. Le régime des travailleurs non-salariés (AMO-TNS) n’a attiré que 3,27 millions de personnes, soit à peine 30% de l’objectif fixé, tandis que le régime Achamil reste marginal. Plus inquiétant encore, environ 11,35 millions de personnes demeurent sans couverture effective ou avec des droits fermés, soulignant l’écart entre couverture formelle et accès réel aux soins.
Autrement dit, malgré la généralisation de la couverture médicale, près d’un tiers de la population reste exposé. Le système comptabilise des bénéficiaires, mais peine à assurer la continuité du droit aux soins. «L’AMO-TNS illustre cette fragilité de manière criante. Avec un taux d’adhésion limité et un recouvrement plafonnant à 37% en 2024, ce régime ne rencontre pas de simples difficultés de démarrage : il souffre d’une fragilité structurelle», note L’Économiste. Aucun dispositif contributif ne peut survivre durablement sur une base aussi étroite, et les mesures incitatives, comme l’annulation partielle des créances prévue par la loi 41.23, n’ont produit qu’un impact marginal.
Cette montée en charge se traduit également par une accélération des dépenses. Pour l’AMO-Tadamon, elles ont atteint 9,4 milliards de dirhams en 2024, portant le ratio dépenses/cotisations à 94%, contre 16 % seulement deux ans plus tôt. Cette hausse rapide révèle une dynamique budgétaire difficile à contrôler à moyen terme. La Cour des comptes souligne en parallèle un déséquilibre persistant entre secteur public et secteur privé: 79% des dépenses sont absorbées par le privé, témoignant de l’attractivité limitée de l’hôpital public et de l’insuffisance de la capacité de prise en charge du système public.
Cette situation se traduit par un reste à charge élevé pour les assurés, compris entre 30 et 37% et pouvant atteindre 47% pour certaines pathologies chroniques. L’absence de révision de la tarification nationale de référence et la diffusion encore insuffisante des médicaments génériques limitent l’effet protecteur réel de l’AMO. En dépit de l’augmentation des dépenses globales, la généralisation de la couverture n’a donc pas entraîné de baisse structurelle des coûts supportés par les ménages.
Au-delà de Tadamon, la fragilité financière touche l’ensemble des régimes hors salariés du privé. L’AMO-TNS enregistre un déficit structurel. Les cotisations ont chuté de 40% en 2024, à 1,37 milliard de dirhams, tandis que les dépenses continuent de croître, générant un déficit technique d’environ 391 millions de dirhams, lit-on encore. Le régime Achamil affiche déjà un déficit de 425 millions. Du côté du secteur public, géré par la CNOPS, le déficit technique dépasse le milliard de dirhams et la rapidité de l’érosion des réserves fait craindre un épuisement à l’horizon 2030 si aucune réforme paramétrique n’est engagée. Aucun pilier de l’AMO hors salariés du privé ne repose aujourd’hui sur des bases financières solides.
La Cour identifie le recouvrement comme le point de rupture du système. Chez les travailleurs non salariés, la faiblesse persistante des encaissements alimente à la fois les déséquilibres financiers et une iniquité contributive croissante, en faisant peser l’effort sur les segments les plus solvables. À ces fragilités s’ajoutent des lacunes de gouvernance: le retard dans l’application de l’article 114 de la loi 65.00 maintient environ 1,25 million de salariés du privé en dehors de l’AMO, toujours couverts par des assurances privées.
Face à ces constats, le gouvernement propose plusieurs mesures. Le projet de loi 54.23 prévoit le transfert de la gestion de l’AMO du secteur public de la CNOPS vers la CNSS, affirmant le choix d’un gestionnaire unique. Des travaux sont également engagés pour réviser les conventions nationales et la tarification de référence, tandis que la CNSS mise sur la digitalisation complète du parcours de soins et sur des outils de contrôle renforcés pour lutter contre la fraude et améliorer le recouvrement. Reste que, sans clarification rapide du modèle de financement et arbitrages paramétriques, la généralisation de la couverture médicale risque de rester un chantier en tension, où l’ambition sociale pourrait se heurter durablement à la réalité budgétaire.
