La fusion-absorption de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale par la Caisse nationale de sécurité sociale devrait devenir effective dans un délai d’environ un an. Cette opération s’inscrit dans le vaste chantier de généralisation de l’assurance maladie au Maroc et constitue l’un des dossiers les plus délicats à mener. «Au-delà des enjeux techniques, cette intégration représente un véritable défi organisationnel, humain et financier pour les deux institutions concernées», relève le quotidien Les Inspirations Eco du 16 février.
La complexité du projet réside notamment dans la nécessité d’harmoniser des systèmes d’information distincts, mais aussi dans la gestion des différences de culture administrative entre les deux structures. Comme dans toute opération de fusion d’envergure, la restructuration devra composer avec des équilibres internes, parfois fragiles, ainsi qu’avec la problématique des doublons au sein des organigrammes. La réorganisation des ressources humaines et la redéfinition des rôles pourraient susciter des résistances, notamment chez certains responsables soucieux de préserver leurs prérogatives.
Pour les quelque 3,1 millions d’assurés relevant actuellement de la CNOPS, la principale préoccupation concerne toutefois la préservation des avantages dont ils bénéficient en matière de remboursement des soins médicaux. Les taux appliqués par ce régime sont nettement plus favorables que ceux en vigueur dans le système d’assurance maladie obligatoire géré par la CNSS. Selon les informations recueillies auprès de plusieurs sources syndicales, les autorités auraient apporté des garanties quant au maintien des droits acquis. «L’intégration devrait ainsi se faire sans remise en cause des prestations dont bénéficient aujourd’hui les assurés et les salariés de la CNOPS, ce qui restreint de facto la marge de manœuvre financière et organisationnelle de la CNSS», écrit Les Inspirations Eco.
Le régime actuel de la CNOPS se distingue en effet par un niveau de remboursement particulièrement élevé. Les assurés se voient rembourser jusqu’à 90% des frais médicaux engagés dans les établissements privés et la totalité des dépenses lorsque les soins sont prodigués dans le secteur public. Pour certaines pathologies lourdes et invalidantes, le reste à charge est plafonné à 10 % du coût des soins, calculé sur la base du tarif national de référence. À l’inverse, le régime AMO administré par la CNSS prévoit un remboursement généralement fixé à 70% de ce même tarif de référence.
Ce différentiel pose la question de la soutenabilité financière du système, d’autant plus que l’AMO gérée par la CNSS fait déjà face à une hausse continue des dépenses de santé. Cette pression budgétaire s’explique notamment par l’augmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques et par les difficultés persistantes de recouvrement des cotisations auprès de certaines catégories socioprofessionnelles, en particulier les travailleurs non-salariés et les indépendants. «À la différence de la CNOPS, qui bénéficie d’un système de prélèvement à la source assuré par la Trésorerie générale du Royaume, la CNSS doit composer avec un mécanisme de collecte plus complexe et parfois moins efficace», note Les Inspirations Eco.
La concentration croissante des patients souffrant d’affections de longue durée au sein du régime AMO constitue un autre facteur de fragilité. Le vieillissement progressif de la population accentue ce phénomène et entraîne un transfert croissant des dépenses les plus coûteuses vers ce régime. Par ailleurs, certaines entreprises importantes, considérées comme solvables et relevant de dispositions spécifiques du Code de l’assurance maladie, ne sont toujours pas intégrées au système AMO de droit commun, ce qui prive ce dernier d’importantes ressources potentielles. Jusqu’à présent, aucun gouvernement n’a entrepris de réforme visant à intégrer ces entreprises, contrairement à l’intégration aujourd’hui envisagée pour la CNOPS.
La question de l’actualisation du tarif national de référence reste également posée. De nombreux observateurs estiment que cette grille tarifaire est désormais déconnectée des honoraires réellement pratiqués dans les établissements de santé, ce qui contribue à alourdir le reste à charge supporté par les ménages.
Les chiffres les plus récents illustrent l’ampleur des enjeux financiers auxquels est confrontée l’assurance maladie obligatoire. En 2023, le nombre de bénéficiaires du régime AMO géré par la CNSS atteignait 8,9 millions de personnes, contre 7,7 millions deux ans auparavant. Sur la seule année 2023, plus de 500 000 nouveaux salariés ont rejoint le dispositif. Le coût moyen de traitement d’un dossier médical s’élevait alors à 940 dirhams. Près de la moitié des dépenses totales du régime concernent la prise en charge de patients souffrant d’affections de longue durée. Le coût moyen annuel de prise en charge d’un patient atteint de maladie chronique atteignait 15 604 dirhams, tandis que les remboursements globaux versés par la CNSS au titre de l’AMO ont dépassé 4,3 milliards de dirhams au cours de cet exercice.
L’histoire des relations entre la CNOPS et les mutuelles du secteur public remonte à une période antérieure à la mise en place de l’assurance maladie obligatoire, relate Les Inspirations Eco. À cette époque, les mutuelles collectaient directement les cotisations salariales auprès des administrations, des collectivités territoriales et des établissements publics, afin de financer les soins ambulatoires. La CNOPS, de son côté, assurait la collecte des cotisations patronales et prenait en charge le système du tiers payant, notamment pour les hospitalisations et les soins lourds.
Plusieurs tentatives de réforme ont été engagées dans les années 1990 afin de rationaliser le système de couverture sanitaire. Le législateur a finalement opté pour un modèle reposant sur deux principaux organismes gestionnaires, la CNOPS et la CNSS, sous la supervision d’une autorité de régulation chargée d’assurer l’équilibre et la cohérence du système national de couverture médicale.
Dans ce cadre, la CNOPS s’est vu confier la gestion de l’assurance maladie obligatoire du secteur public, mais aussi celle de régimes spécifiques, notamment celui des étudiants, celui des cheminots et celui destiné aux anciennes victimes de graves violations des droits humains. Elle assure la collecte des cotisations salariales et patronales dans le secteur public, gère directement le tiers payant, la prise en charge des maladies de longue durée ainsi que les traitements médicaux particulièrement coûteux. La gestion des soins ambulatoires est, quant à elle, déléguée à un réseau de mutuelles, auxquelles s’ajoute la mutuelle de protection sociale des cheminots de l’Office national des chemins de fer.
La fusion annoncée entre la CNOPS et la CNSS marque ainsi une nouvelle étape dans la transformation du système de protection sociale marocain. Si elle vise à renforcer la cohérence et l’unification de la couverture médicale, elle soulève également de nombreuses interrogations quant à sa mise en œuvre concrète et à sa capacité à préserver l’équilibre financier du système tout en garantissant la qualité et l’accessibilité des soins pour l’ensemble des assurés.
