Couverture médicale: les ex-Ramédistes basculent à l’AMO à partir de ce 1er décembre, qu’est-ce qui changera au juste?

«Le moment est venu de lancer, au cours des cinq prochaines années, le processus de généralisation de la couverture sociale au profit de tous les Marocains», avait annoncé le roi Mohammed VI, le 29 juillet 2020, dans son discours à l’occasion de la fête du Trône. Un peu plus de deux années plus tard, ce grand chantier royal commence à se concrétiser, notamment en ce qui est de la couverture médicale de base des catégories les plus vulnérables de la société: les Ramédistes.

Onze millions de nouveaux bénéficiaires de l’AMO

A partir de ce jeudi 1er décembre 2022, onze millions de bénéficiaires du Régime d’assistance médicale (RAMED) disposant d’une carte RAMED valide, basculeront automatiquement sous le régime de l’Assurance maladie obligatoire (AMO-Tadamone), qui n’était auparavant réservée qu’aux fonctionnaires des établissements publics et aux employés du secteur privé. Ils bénéficieront ainsi des mêmes droits de couverture-maladie, en ce qui concerne le panier de soins et leurs taux de remboursement. Les nouvelles demandes ainsi que les Ramédistes dont la date de validité de leur carte RAMED est arrivée à échéance, devront passer par le processus du Registre social unifié (RSU) établi par le ministère de l’Intérieur.

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«Ce basculement du RAMED à l’AMO des ex-Ramédistes, dont la gestion a été confiée à la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), consolidera les acquis de l'ancien RAMED dans le public et englobera en plus de nouveaux droits au profit des bénéficiaires dans le secteur privé», indique un support de formation sur le «Basculement des ex-ramédistes à l’AMO», que Le360 a pu consulter et qui a été conçu par la CNSS en collaboration avec le ministère de la Santé et de la Protection sociale,

Une prise en charge dans le public et le privé

Ce basculement sera accompagné d'une série de changements. Ainsi, à partir de ce 1er décembre 2022, les ex-ramédistes auront accès à l’ensemble des prestations disponibles dans les structures de soins publiques.

Dans les établissements privés, dont les cliniques et cabinets médicaux des médecins libéraux, ils auront le droit à un remboursement et à une prise en charge des prestations de soins incluses dans le panier de l’AMO, au même titre que les fonctionnaires affiliés à la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), qui gère l’AMO pour le secteur public, et les employés et les cadres du secteur privé, inscrits à la CNSS.

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Les ex-Ramédistes bénéficieront aussi d’un remboursement et d'une prise en charge des médicaments ou dispositifs médicaux qui leur auront été prescrits par les médecins dans le public et dans le privé, selon la réglementation en vigueur, apprend-on du même document.

Une prise en charge directe dans le public

Les patients bénéficiaires de l’AMO des ex-Ramédistes bénéficieront aussi d’une prise en charge directe dans les hôpitaux et Centres hospitaliers et universitaires (CHU), sauf dans quelques actes de soins nécessitant une approbation préalable de la CNSS. Ainsi, aucun paiement ne leur sera exigé, contrairement aux salariés et travailleurs non-salariés qui ont souscrit à l’AMO.

Ceux-ci se doivent de s’acquitter de leurs frais médicaux dans le cas de prestations rendues en ambulatoire, avant de se voir remboursés par la CNSS à la suite de la soumission de leur feuille de soins. En cas d’hospitalisation, les salariés et les travailleurs non-salariés qui ont souscrit à l’AMO doivent disposer d’une autorisation de prise en charge délivrée par les services de la CNSS. Ceux-ci rembourseront directement l’établissement de soins.

L’approbation préalable de la CNSS rarement exigée

Contrairement aux bénéficiaires de l’AMO, les ex-Ramédistes auront rarement à demander une approbation préalable de la CNSS avant d’avoir accès aux soins. Le document précité souligne par ailleurs la présence d'un certain nombre d'exceptions.

Il s’agit notamment des hospitalisations médicales en séjour normal supérieur à 30 jours, ainsi qu’en cas d’exploration radiologique ayant des indications bien précises, comme le Pet scan au fludesoxyglucose -18F.

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Aussi, les ex-Ramédistes doivent avoir une autorisation préalable de prise en charge pour les actes médicaux ayant des indications médicales précises arrêtées par le régulateur, dont l’implantation d’un implant cochléaire, l’implantation d’un système de stimulation cérébrale profonde bilatérale ou unilatérale, l’implantation d’un neurostimulateur du nerf vague gauche, ainsi que l’endoprothèse aortique, rénale, iliaque ou fémorale.

Une prise en charge à 100% pour les patients atteints d’une affection de longue durée

Les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) ou une affection lourde et coûteuse (ALC), doivent déclarer l’ALD/ALC au moment de la facturation. Ceci permettra à l’hôpital/CHU d’être remboursé par la CNSS à des taux plus élevés (jusqu’à 100% contre 70% avant). Dans certains cas, le patient peut avoir accès à une prise en charge de certains médicaments auprès de pharmacies conventionnées, dans le cadre du tiers payant.

Ces patients auront aussi le droit à une prise en charge dans les établissements privés de soins et bénéficieront de taux de remboursement plus élevés, pouvant atteindre 100%.

Quatre acteurs clés

Il convient de rappeler que l’AMO des ex-Ramédistes sera directement dirigée par la CNSS. Celle-ci sera chargée du remboursement aux hôpitaux et CHU des frais de la prise en charge des ex-Ramédistes, et le remboursement la prise en charge aux ex-Ramédistes des frais de prestations dans le privé.

La CNSS sera épaulée dans sa mission par le ministère de la Santé et de la protection sociale, qui s’occupera de la prise en charge des patients dans les hôpitaux et les CHU. Elle sera aussi soutenue par le ministère de l’Intérieur dans la gestion des demandes de l’AMO des ex-Ramédistes, et le ministère de l’Economie et des finances (département du Budget), dans le paiement des cotisations des ex-Ramédistes à la CNSS.